L’endometriosi è una condizione patologica cronica, estrogeno-dipendente, caratterizzata dallo sviluppo di tessuto endometriale (ghiandolare e stromale) al di fuori dell’utero, che induce una reazione infiammatoria cronica, formazione di tessuto cicatriziale e aderenze che possono alterare l’anatomia pelvica femminile, provocando dolore e infertilità.

Esiste una buona correlazione tra quantità, tipo e ubicazione delle lesioni endometriosiche e sintomatologia dolorosa .

I sintomi più comuni di endometriosi sono dismenorrea, dolore pelvico cronico, dispareunia profonda e mestruazioni irregolari. Questi possono avere un impatto generale sulla paziente a livello fisico, mentale e sociale. Altri sintomi indicativi di endometriosi sono dolore e una sensazione di pesantezza nella colonna lombo-sacrale e / o agli arti inferiori, nausea, sonnolenza, astenia, dolore scapolare o toracico e addominale. La gravità dei sintomi e la frequenza della diagnosi aumenta con l’età, il picco di incidenza nelle donne è intorno ai 40 anni.
Sebbene sia ormai chiara l’associazione tra endometriosi e infertilità, i meccanismi eziopatogenetici sono poco conosciuti, e a tal proposito sono state formulate varie teorie.
La teoria della mestruazione retrograda, descritta da Sampson, rimane il principale meccanismo della patogenesi dell’endometriosi.
Alcuni autori ritengono invece che l’endometriosi sia l’esito di un processo di metaplasia celomatica nel peritoneo. Altri  ancora,ritengono abbia una base genetica o una base immunitaria.
In ultima analisi, ci sono evidenze per cui le lesioni endometriosiche sono associate ad una profonda alterazione del fluido peritoneale, che circonda gli organi pelvici. In questo fluido sono presenti secrezioni ovariche, tra cui il liquido follicolare rilasciato dall’ovulazione. Il processo di fecondazione (concepimento naturale) avviene nell’ampolla, la zona distale della tuba di Falloppio, in prossimità delle ovaie. Dato che le tube sono in diretta comunicazione con la cavità peritoneale, l’ampolla è esposta al liquido peritoneale, che contribuisce così all’ambiente ideale dove normalmente avviene la fecondazione. I cambiamenti nelle caratteristiche di questo liquido, quindi potrebbero influenzare il concepimento.

 L’endometriosi sembra avere effetti negativi sulla funzione ovarica, tubarica, peritoneale, sulla ricettività uterina nonché sugli spermatozoi.

Effetti sulla follicologenesi
L’alterata follicologenesi, può contribuire disfunzioni ovulatorie, scarsa qualità ovocita ria, ridotte percentuali di fertilizzazione, basso grado di qualità embrionale e minore tasso di impianto. Alcuni studi dimostrano che in casi di endometriosi lievi, la fase follicolare è più lunga e la percentuale di gravidanze sia più bassa rispetto a quella di donne con infertilità inspiegata e tubarica.

Alterazioni delle cellule della granulosa
Cambiamenti delle cellule della granulosa potrebbero essere responsabili dell’anormale crescita follicolare e delle alterazioni della maturazione ovocitaria nelle pazienti con endometriosi. Queste presentano un aumento dello stress ossidativo delle cellule della granulosa, giocando un ruolo fondamentale nell’infertilità attraverso vari meccanismi.

Alterazione della funzione immunitaria nel fluido follicolare
L’endometriosi è associata a fenomeni infiammatori presenti nel fluido follicolare e nel liquido peritoneale (aumento dei linfociti B,cellule NK,monociti-macrofagi, Interleuchine). Questi fenomeni immunologici sono in parte responsabili delle alterazioni patologiche associate a infertilità in pazienti affette da endometriosi. Inoltre si assiste ad una riduzione di VEFG nel liquido follicolare, il quale incrementa il benessere follicolare e la sua vascolarizzazione. Il ridotto livello di VEFG, nell’endometriosi, può essere associato a una riduzione della qualità embrionale  e della percentuale di impianto.

Alterazione dell’ambiente peritoneale e stress ossidativo
L’incremento del numero e attività dei macrofagi è accompagnato da un incremento di produzione di citochine e altri mediatori come l’Ossido nitrico (NO), che è un radicale libero. Bassi livelli di NO sono necessari per la funzione ovarica  e l’impianto. Al contrario elevati livelli di NO riducono la fertilità attraverso effetti deleteri sulla funzione tubarica e sulla motilità nemaspermica , esercitando azione tossica sugli embrioni.

Effetti sugli spermatozoi
Un incremento dei ROS (specie reattive dell’ossigeno) può causare una elevata frammentazione del DNA degli spermatozoi. Inoltre lo stress ossidativo può portare infertilità attraverso il suo impatto negativo sulla reazione acrosomiale e sulla fusione spermatozoo-ovocita.

Effetti sull’impianto embrionale
È difficile spiegare perché donne con endometriosi possono avere una riduzione della capacità di impianto.  Alcuni ritengono  che la ridotta ricettività endometriale può essere secondaria ad un’alterazione della sua maturazione istologica e anomalie biochimiche, altri che sia dovuta a una riduzione della alfa-beta 3 integrina.

Donne affette da endometriosi frequentemente presentano dolore pelvico, infertilità e/o masse annessiali. Un approccio multidisciplinare basato sull’integrazione di terapia medica, chirurgica e psicoterapia può migliorare la qualità della vita delle donne affette da endometriosi. La chirurgia  per la rimozione di endometriosi, così come la terapia farmacologica , può essere efficace per il dolore pelvico. I vantaggi di questi trattamenti non sono stati interamente dimostrati. Non vi è alcuna evidenza che una combinazione tra terapia medica e chirurgica migliori significativamente l’infertilità. Attualmente i farmaci utilizzati sono sostanzialmente gli analoghi del GnRH (Fattore di Rilascio delle Gonadotropine), estroprogestinici o solo progestinici. Quando l’intervento chirurgico e la terapia medica falliscono, è necessario ricorrere alla PMA.

Le tecniche di fecondazione in vitro massimizzano le fecondità, in particolare nei casi di distorsione dell’anatomia pelvica dovuta a moderata o severa endometriosi. Dopo stimolazione farmacologica dei follicoli ovarici, si prelevano gli ovociti dall’ovaio che vengono fecondati in vitro ed impiantati nella cavità uterina. L’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) prevede che un solo spermatozoo venga iniettato all’interno del’ovulo sotto osservazione al microscopio. L’endometriosi, in questo modo non viene trattata. I cambiamenti ormonali durante la gravidanza e l’allattamento possono tuttavia diminuire la crescita dell`endometriosi.

Tempestivi trattamenti medici per sopprimere la funzione ovarica con analoghi del GnRH hanno avuto effetti favorevoli sull’esito della PMA nelle donne con endometriosi. Il meccanismo mediante il quale gli analoghi del GnRh migliorano gli esiti della PMA è risultato incerto e può essere solo ipotizzato. Tuttavia, possiamo supporre ragionevolmente che il blocco ovarico prima della PMA aiuti a correggere le alterazioni endometriali riscontrate nell’endometriosi, amplificando, dunque la ricettività endometriale. A sostegno di questa tesi, le alterazioni endometriali osservate in donne con endometriosi ovarica scompaiono dopo la soppressione con contraccettivi orale o analoghi del GnRH. La correlazione tra gli effetti della chirurgia sull’esito della PMA è ancora poco chiara. Alcune mostrano un beneficio in caso di endometriosi profonda; altri  non hanno osservato effetti o riportato che la terapia chirurgica per gli endometriomi potrebbe causare danni, in particolare nelle donne con malattia bilaterale, insufficiente riserva ovarica  o che avevano precedentemente effettuato chirurgia per endometriosi. Aboulghar e colleghi  sottolineano che l’intervento chirurgico per endometriosi ovarica potrebbe ostacolare la risposta ovarica, fino al punto di provocare mancato ciclo mestruale. In un’analisi dei pro e contro sull’intervento chirurgico per endometriosi, i criteri a favore sono stati un’intatta riserva ovarica, nessuna precedente chirurgia a livello ovarico, malattia unilaterale, e la rapida crescita della lesione; precedenti interventi chirurgici, ridotta riserva ovarica ed endometriomi bilaterali pregiudicano la terapia chirurgica.

La causa della sterilità associata con endometriosi rimane poco chiara, gli attuali risultati suggeriscono un meccanismo multifattoriale. Deve essere eseguita un’anamnesi approfondita delle pazienti circa la presenza e l’intensità del dolore pelvico per valutare la scelta terapeutica migliore.

Numerosi studi suggeriscono che il trattamento a lungo termine con analoghi del GnRH, prima dell’IVF, può incrementare le percentuali di fertilità in pazienti affette da forme di endometriosi severe.

Un approccio multidisciplinare basato sull’integrazione di terapia medica, chirurgica e psicoterapia può migliorare la qualità della vita delle donne affette da endometriosi.

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