L’azoospermia è una condizione maschile determinata dall’ assenza di spermatozoi nel liquido seminale, che viene distinta in:

  1. azoospermia ostruttiva, condizione in cui gli spermatozoi vengono prodotti normalmente ma restano confinati nei testicoli per un problema di ostruzione dei dotti eiaculatori o dei deferenti o in percentuale minore ad assenza congenita dei vasi deferenti nella fibrosi cistica;
  2. azoospermia secretoria, condizione dovuta ad una spermatogenesi testicolare assente o estremamente ridotta, per cui gli spermatozoi sono totalmente assenti o ,se presenti, in numero ridotto.

La possibilità offerta dalla tecnica ICSI, di procedere all’inseminazione degli ovociti anche con ridotte quantità di spermatozoi vitali ha introdotto nella routine della PMA per azoospermia il prelievo diretto dei gameti maschili dai tubuli seminiferi, dai tubuli epididimari o più raramente dalle vescicole seminali.

Il recupero gametico dai tubuli epididimari trova indicazione nelle azoospermie da causa ostruttiva, nelle quali, in presenza di spermatogenesi indenne, è di riscontro abituale un accumulo di fluido tubulare all’interno dei condottini epididimari.

La tecnica abituale di prelievo chirurgico è la tecnica MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)  eseguibile  in anestesia locale o generale. Essa prevede incisione della cute scrotale e degli involucri testicolari, con esposizione dell’epididimo. L’individuazione, la selezione e la preparazione dei singoli tubuli epididimari su cui effettuare il prelievo vengono praticate preferibilmente con tecnica microchirurgica, allo scopo di minimizzare il trauma chirurgico e la contaminazione ematica del fluido. L’aspirazione, eseguita mediante una micropipetta consente il recupero del fluido per ciascun tubulo, in  quantità sufficiente sia per la procedura di fecondazione assistita, che per la crioconservazione di una quota di fluido disponibile per eventuali successive procedure.

Una strategia alternativa di recupero consiste nella puntura delle strutture tubulari epididimarie mediante accesso percutaneo (PESA). L’unico vantaggio risiede nella semplicità della  metodica, eseguibile in anestesia locale.

La PESA consente il recupero di quantitativi di fluido significativamente più ridotti a quelli ottenibili con la MESA.

Il recupero gametico in genere viene condotto soprattutto sui tubuli seminiferi anziché sui tubuli epididimari, essendo la possibilità di reperire forme mature  all’interno dei tubuli epididimari vanificata dall’insufficiente output spermatico. La metodica di elezione è rappresentata dalla TESE (Testicular Sperm Extraction), la cui procedura corrisponde a quella tradizionale della biopsia testicolare, con prelievo di un frammento  di polpa testicolare, cui segue la frammentazione dei tubuli e la ricerca di spermatozoi maturi fra la popolazione cellulare così ottenuta. Il razionale della TESE nasce dalla constatazione che, anche in gonadi affette da grave ipospermatogenesi, è possibile identificare foci di normale spermatogenesi con   presenza di gameti maturi.

Negli ultimi anni, miglioramenti apportati alla tecnica hanno dato la possibilità di identificare visivamente i tubuli seminiferi più adatti al prelievo in termini di presenza di spermatozoi maturi, offrendo un importanza decisiva per incrementare le probabilità di recupero e per ridurre la quantità di polpa asportata. La metodica è definita Micro-TESE (“Microdissection Tsticular Sperm Extraction”), consente l’identificazione dei tubuli che per le maggiori dimensioni e il colore opaco, offrono le maggiori possibilità di ospitare una spermatogenesi completa. Rispetto ad altre tecniche  ha le maggiori probabilità di recupero di spermatozoi, un minor danno per il tessuto testicolare, ed ha inoltre un successo di circa il 45% nel recupero di spermatozoi anche in quei casi dove altre tecniche utilizzate precedentemente si fossero rivelate inefficaci.

L’impiego delle procedure chirurgiche nel trattamento dell’infertilità maschile mantiene oggi, in epoca di massimo sviluppo delle tecniche di PMA, un ruolo determinante, e consente il recupero di gameti dal testicolo ampliando le chance di procreazione per la coppia infertile da azoospermia.

Bibliografia

Baazeem A,et al. Varicocele and male factor infertility treatment. Eur Urol 2011;60(4):796:808

Lee R., et al. A decision analysis of treatments for obstructive azoospermia. Hum Reprod 2008;23 (9):2043-9

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