Il varicocele  rappresenta un problema andrologico piuttosto frequente. È una patologia che interessa il sistema vascolare del testicolo ed è caratterizzata dalla dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo. Quando queste vene sono dilatate si verifica un reflusso di sangue venoso, il quale anziché scorrere verso i grandi vasi e quindi verso il cuore per essere successivamente inviato ai polmoni per l’ossigenazione, scorre in senso contrario, gravando con il suo peso ed il suo scarso contenuto di ossigeno sul testicolo, provocando un aumento di temperatura e una condizione ambientale sfavorevole per una normale spermatogenesi.

Dal punto di vista clinico può essere classificato in:

• varicocele subclinico: non obiettivabile clinicamente ma solo con esami strumentali;
• di I grado, quando è evidenziabile alla palpazione sotto manovra del Valsalva;
• di II grado, quando è evidenziabile alla palpazione, anche senza manovra del Valsalva;
• di III grado, quando è evidenziabile all’ispezione volere

Epidemiologia
Coinvolge circa il 10-20% della popolazione maschile, insorgere già in età preadolescenziale ma l’epoca in cui normalmente si manifesta è tra i 15 e 25 anni. Il varicocele  interessa soprattutto il testicolo sinistro (95%) e raramente il testicolo destro (5%), ciò a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari.
La patologia è piuttosto comune ed è presente nel 30-40% degli uomini con problemi di fertilità.
Ecco perché, anche nelle sue forme di minore entità, dovrebbe essere diagnosticato precocemente in età adolescenziale quando ancora non ha avuto il tempo di determinare un danno riproduttivo.

Fisiopatologia

L’inversione del flusso di sangue determina a livello testicolare un aumento della temperatura, un aumento della pressione idrostatica, un aumento della stasi venosa, una riduzione della pressione parziale di ossigeno. L’ipertermia sembra essere il meccanismo fisiopatologico più rilevante. C’è una forte evidenza in letteratura che il varicocele è causa di infertilità maschile. I processi cellulari, subcellulari e molecolari attraverso i quali si realizza il danno della spermatogenesi sembrano essere:

• l’aumento dell’apoptosi delle cellule germinali
• il danneggiamento del DNA spermatico
• l’accumulo nel testicolo di sostanze tossiche
• l’aumento dello stress ossidativo che danneggia i lipidi di membrana e determina alterazioni della morfologia (a carico della testa dello spermatozoo principalmente), alterazioni della motilità ed alterazione dei processi di fusione con l’ovocita e altresì un danno della cromatina nucleare e determinando frammentazione del DNA
• l’alterazione della reazione acrosomiale

Diagnosi.

L’anamnesi nella maggior parte dei casi non è indicativa. Soprattutto nel varicocele di grado I e II, il riscontro diagnostico è spesso occasionale e con anamnesi negativa. La sintomaticità è generalmente presente nel varicocele di III grado.

L’esame obiettivo, l‘obiettività del varicocele deve essere eseguita in clinostatismo ed in ortostatismo, integrandola con la manovra del Valsalva.

Le indagini diagnostiche prevedono

• l‘ecocolordoppler, con l’acquisizione di dati sull’entità del varicocele, sul flusso, sull’inversione di flusso sotto Valsalva e sul volume testicolare
• l’ ecografia testicolare (nel caso in cui non sia stato già effettuato un ecocolordoppler)
• la diagnostica endocrinologica con un significato relativo.
• la venografia spermatica
• l‘esame del liquido seminale,indagine essenziale in quanto consente di conoscere l’eventuale alterazione seminologica presente e di verificarne le variazioni successive ad un eventuale intervento terapeutico. Prima di un intervento terapeutico andrebbero effettuati due spermiogrammi a distanza di due mesi; dopo l’intervento, in caso di precedente dispermia, lo spermiogramma va effettuato a tre, sei e nove mesi, in considerazione dei tempi del ciclo della spermio genesi.

Effetti sulla fertilità

Il danno parenchimale nel testicolo con varicocele aumenta con il tempo e con il grado del varicocele; la diagnosi precoce e il conseguente trattamento, nei soggetti a rischio d’infertilità, possono portare ad un recupero morfologico e funzionale del testicolo. Circa il 60-70 % dei pazienti con varicocele presenta alterazioni del liquido seminale. È da notare il fatto per cui nessuna teoria spieghi una questione fondamentale: perché in alcuni uomini con varicocele si determina un danno sulla spermatogenesi e in altri no.

Le evidenze maggiori che supportano l’ipotesi per cui il varicocele ha un effetto deleterio sulla fertilità maschile, sono le seguenti:

• prevalenza maggiore del varicocele nei maschi infertili rispetto alla popolazione generale stimata tra il 19 e il 41%.
• associazione tra varicocele e danno testicolare documentato dalla presenza di ipotrofia testicolare nel varicocele, dal mancato sviluppo del testicolo nell’adolescente; dalla presenza all’esame istologico e citologico testicolare  di quadri di ipospermatogenesi, arresti maturativi a vari livelli e quadri di Sertoli; dal miglioramento del quadro istologico dopo varicocelectomia anche in soggetti azoospermici.
• miglioramento dei parametri seminali e della fertilità dopo intervento correttivo

Le teorie più accreditate chiamano in causa l’aumento della temperatura locale, dovuta alla stasi di sangue nelle vene dilatate, oppure un anomalo reflusso di catecolamine surrenaliche che lungo l’asse della vena spermatica “avvelenerebbero” il delicato tessuto germinale del testicolo.
Ma la causa del danno da varicocele sul tessuto testicolare è ancora poco compresa.

Oggi sappiamo che il varicocele è presente in circa il 40% dei maschi infertili.
L’associazione tra varicocele ed infertilità è stata dimostrata all’inizio degli anni ’50. Da allora numerosi lavori hanno confermato detta correlazione e sottolineato l’utilità della correzione chirurgica; altri lavori però sono giunti a conclusioni opposte negando l’utilità della correzione del varicocele nel soggetto infertile. È da capire però,  quali gruppi di pazienti si avvantaggeranno del trattamento chirurgico e quali saranno invece quelli in cui un trattamento è inutile. A questo si aggiunge il fatto che le attuali tecniche di fecondazione assistita consentono di ottenere risultati importanti anche in presenza di parametri seminali marcatamente alterati.

Parametri seminali e varicocele

Nel paziente con varicocele l’esame del liquido seminale  consente di valutare la presenza di un danno alla spermatogenesi. Bisogna notare che non tutti i pazienti che presentano varicocele evidenziano un deterioramento dei parametri seminale, di fatti risultano alterati nel 60/70 % dei  casi. Quando è presente, l’ azoospermia non sempre è diretta conseguenza del varicocele, è necessario indagare eventuali concause. È  opinione largamente prevalente che in alcuni casi l’intervento migliora la qualità del liquido seminale, consente di recuperare la fertilità naturale e migliora i risultati delle tecniche di fecondazione assistita o permette l’accesso a tecniche meno invasive. Dopo intervento nel 70-80 % aumenta il numero di spermatozoi, nel 50 % aumentano gli spermatozoi morfologicamente normali e nel 35-50 % migliora la motilità. D’altro canto esiste anche una importante popolazione di soggetti circa un 30% in cui l’intervento non sembra apportare alcun beneficio senza miglioramento dei parametri seminali e della pregnancy rate.  Sembra comunque consolidato che l’intervento migliora la qualità del liquido seminale nel 40%-60% dei pazienti sottoposti a correzione ed in oltre un terzo dei casi consente di recuperare la fertilità naturale. Pertanto a tale proposito, citando il “Report on varicocele and infertility” 2004 dell’American Urological Association e dell’American Society for ReproductiveMedicine 146: “il trattamento del varicocele dovrebbe essere preso in considerazione in presenza di varicocele palpabile con anomalia dei parametri seminali e partner femminile normale”.

Coppie infertili

La presenza di una infertilità di coppia dimostrata in presenza di partner maschile con alterazioni dello spermiogramma e varicocele (di qualsiasi grado), non comporta una indicazione certa al trattamento chirurgico. Vi sono evidenze scientifiche che mostrano come il trattamento del varicocele possa essere utile in casi di coppie relativamente giovani, con partner maschile sino a circa 40 anni di età. L’orientamento attuale è di consigliare il trattamento sempre che il varicocele sia di grado elevato e che risulti una effettiva alterazione dei parametri seminali. Se il varicocele è di basso grado, le possibilità che la coppia si giovi del trattamento decadono significativamente e un eventuale trattamento va discusso caso per caso con molta attenzione.
Se nella coppia infertile l’età è elevata per entrambi i partners, bisogna sottolineare che gli eventuali risultati di un trattamento del varicocele richiedono tempo e che l’ulteriore tempo di attesa di una gravidanza naturale può far entrare la donna in una fascia d’età in cui anche una procreazione medico-assistita (PMA) diventa statisticamente più bassa.

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