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La FIVET (Fecondazione In Vitro Ed EmbrioTransfer) è una tecnica di PMA che consiste nella fecondazione dell’ovocita al di fuori del corpo della donna con conseguente formazione dell’embrione e successivo trasferimento in utero dello stesso.
Nell’intraprendere il percorso della PMA, il primo passo per la coppia è un colloquio preliminaree compreso di consulenza psicologica, durante il quale si valuta la storia clinica di entrambi i partners attraverso un’ attenta anamnesi valutando eventuali esami diagnostici e/o trattamenti di PMA pregressi.
Potranno essere richiesti esami ulteriori a quelli già effettuati o esami preliminari nel caso in cui la coppia non ne abbia effettuato in precedenza.
A questo segue una ecografia pelvica basale per avere una visione dell’utero e annessi e valutare la riserva ovarica della paziente inoltre viene richiesto un esame del liquido seminale.
A questo punto, verrà formulata una diagnosi sulla base della quale viene proposto l’iter terapeutico più adatto al caso.
Il trattamento FIVET inizia con la stimolazione ovarica. Prevede l’induzione farmacologica della crescita multipla follicolare e la maturazione di più ovociti.
Stimolazione ovarica nella FIVET
Lo sviluppo dei gameti femminili e maschili inizia nel periodo prenatale. Inizialmente, la donna ha una produzione di circa 2-3 milioni di ovociti primari. Di questi, circa 300.000 raggiungono la pubertà e circa 450 ovociti vengono rilasciati durante l’ovulazione, nel periodo fertile della donna.
Normalmente, ogni mese, nelle ovaie si forma un certo numero di follicoli all’interno dei quali crescono gli ovociti. Di questi soltanto uno raggiungerà la maturazione facendo, così, avvenire l’ovulazione.
Nelle tecniche di FIVET, le ovaie vengono stimolate – attraverso una terapia ormonale – con l’obiettivo di produrre più follicoli: in questo modo si otterrà un maggior numero di ovociti. La donna, quindi, viene sottoposta a induzione multipla controllata dei follicoli – mediante somministrazione giornaliera di gonadotropine -.
Questa terapia ormonale non danneggia la riserva ovarica, ma blocca semplicemente la selezione del follicolo predominante.
Durante la stimolazione viene, inoltre, somministrato un farmaco che blocca il picco di LH e la conseguente ovulazione.
Numerosi sono i protocolli di stimolazione adottati dal Centro: lo scopo è portare a maturazione il maggior numero di follicoli – impedendone lo scoppio – per essere, poi, prelevati durante il pick-up ovocitario.
Ciascun protocollo viene scelto in base a fattori come:
- riserva ovarica;
- età e peso della donna;
- risposta ovarica ad eventuali precedenti stimolazioni ormonali.
Gli studi indicano che non vi sono , in genere, importanti effetti collaterali per la paziente.
La somministrazione del farmaco inizia a partire dal primo o dal secondo giorno del ciclo, con una durata media di 12-14 giorni. Oltre alle gonadotropine, è possibile impiegare farmaci agonisti o antagonisti del GnRH (gonadotropin realising hormon – ormone di rilascio delle gonadotropine). Questi permettono di controllare la funzionalità ovarica, di prevenire l’ovulazione spontanea e di scegliere il momento più idoneo in cui effettuare il prelievo ovocitario (pick-up).
La maturazione degli ovociti, viene indotta in seguito alla somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG), la quale deve essere somministrata circa 32-36 ore prima del pick-up ovocitario.
L’inizio, la durata e le modalità di stimolazione è determinata dalla risposta individuale della paziente e stabilita dallo specialista attraverso controlli ecografici e dosaggi ormonali.
La risposta alla stimolazione ovarica richiede un attento monitoraggio attraverso esami ematochimici ormonali e controlli ecografici ripetuti.
Questi controlli vengono effettuati allo scopo di indurre una risposta adeguata da parte delle ovaie: in questo modo si potrà ottenere un elevato numero di ovociti, prevenendo l’iperstimolazione.
La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome) si presenta con maggiore frequenza nelle donne di età inferiore ai 30 anni. Questa sindrome si manifesta con:
- dolore addominali;
- ingrossamento significativo delle ovaie;
- formazione di liquido nella cavità addominale.
Oggi, l’OHSS è facilmente prevedibile e controllabile grazie a protocolli terapeutici adeguati e al transfer differito in cicli naturali successivi.
Monitoraggio della stimolazione
Durante la stimolazione, vengono effettuati controlli ecografici e ormonali che permettono di valutare sia la crescita dei follicoli, sia la dose giornaliera di gonadotropine da somministrare. La dose, infatti, può subire variazioni per ottimizzare la risposta alla stimolazione e prevenire effetti collaterali.
Il controllo della stimolazione avviene tramite:
- ecografie per la valutazione del numero e per la misurazione dei follicoli;
- controllo dei livelli ormonali nel sangue (necessario per il dosaggio dei farmaci).
Pick-up ovocitario
Quando i follicoli hanno raggiunto la dimensione idonea, la maturazione degli ovociti viene indotta con una iniezione di gonadotropina corionica umana (hCG).
Entro 36 ore da tale somministrazione, viene eseguito il prelievo ovocitario ecoguidato (pick-up), procedura di rapida esecuzione, effettuata in sedazione profonda.
Mediante guida ecografica, un particolare ago, posizionato su una sonda transvaginale,
raggiungerà l’ovaio e vi aspirerà il liquido follicolare contenente gli ovociti.
L’embriologo valuterà il numero e la qualità degli ovociti prelevati.
Dopo il prelievo, la paziente dovrà rimanere in osservazione per circa 2 ore.
Raccolta del liquido seminale
Lo stesso giorno del prelievo ovocitario, è necessario che il partner effettui la raccolta del liquido seminale. Per una maggiore qualità del campione seminale è richiesta un’astinenza sessuale di 2-3 giorni. E’ preferibile effettuare la raccolta presso la clinica, al fine di mantenere inalterate le caratteristiche del liquido seminale. Nel caso in cui dovesse essere necessario effettuare la raccolta all’esterno della struttura, il campione dovrà essere raccolto in un contenitore sterile rispettando tutte le indicazioni – fornite dagli operatori – per un trasporto adeguato. È possibile utilizzare spermatozoi precedentemente crioconservati (dopo TESE, prima di un trattamento aggressivo quali radio o chemioterapia oppure appartenenti ad un donatore), che saranno scongelati lo stesso giorno del pick-up ovocitario.
Il recupero degli spermatozoi può avvenire chirurgicamente: si può ricorrere alle tecniche di PESA (aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo), MESA (aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo) o TESE (estrazione di spermatozoi testicolari). Si ricorre a tale tecnica nei casi di azoospermia o in presenza di particolari infezioni dell’apparato genitale. Il tessuto asportato viene trattato in laboratorio, recuperando spermatozoi vivi che verranno utilizzati per la fecondazione mediante ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nella cellula uovo).
Inseminazione e fertilizzazione degli ovociti
La fase successiva al prelievo ovocitario è l’inseminazione degli ovociti. Il liquido seminale viene opportunamente preparato; segue la fecondazione degli ovociti mediante FIVET classica o ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)/ PICSI/ IMSI.
Un’analisi dettagliata della qualità di spermatozoi ci permette di scegliere il metodo ottimale per l’inseminazione degli ovociti. In laboratorio la Fecondazione in Vitro può essere effettuata utilizzando due diverse tecniche: FIVET classica o ICSI.
La FIVET classica viene effettuata quando i parametri dello spermiogramma risultano normali. Con questa metodica, gli spermatozoi vengono concentrati e messi ad incubare con gli ovociti, nello stesso terreno di coltura. In questo modo, il singolo spermatozoo feconderà spontaneamente l’ovocita.
ICSI
Viene effettuata quando i parametri dello spermiogramma risultano alterati, cioè quando vi è un basso numero di spermatozoi, una bassa motilità e/o una morfologia non adeguata. La ICSI si effettua anche in presenza di infertilità immunologica.
La ICSI è una metodica di micromanipolazione durante la quale l’embriologo, per mezzo di una micropipetta, inietta lo spermatozoo direttamente nell’ovocita. L’intero processo viene effettuato utilizzando un micromanipolatore collegato ad un microscopio. Questo è uno strumento in grado di convertire i movimenti grossolani delle mani in movimenti delicati e precisi in quanto è provvisto di un holding, in grado di bloccare l’ovocita, e di una micropipetta che aspira lo spermatozoo e lo inietta nella cellula uovo.
La selezione dello spermatozoo da inserire nella cellula uovo può essere effettuata o su base funzionale tramite le tecniche PICSI/MACS, oppure su base morfologica utilizzando un obiettivo ad alto ingrandimento come nella IMSI.
Per la coltura embrionale vengono utilizzati incubatori di ultima generazione con tecnologia time-lapse (GERI). Gli embrioni vengono lasciati in coltura per 5/6 giorni per permettere loro di raggiungere lo stadio di blastocisti. Al 5°/6° giorno, in genere, viene effettuato il trasferimento dell’embrione nell’utero e/o la crioconservazione, oppure viene eseguita la biopsia per effettuare il test genetico preimpianto (PGT).
Di seguito le tappe del percorso:
- giorno 0: giorno in cui viene eseguito il pick-up ovocitario, la raccolta del liquido seminale e l’inseminazione degli ovociti;
- giorno 1: il primo giorno, precisamente dopo 16-18 ore dall’inseminazione, viene effettuato il controllo della fertilizzazione: gli zigoti presentano i due pronuclei, uno di origine materna e uno di origine paterna;
- giorno 3: controllo dopo circa 72 ore dall’inseminazione. Generalmente gli embrioni, in questo stadio, sono costituiti da un numero di cellule ≥ 7;
- giorno 5: controllo dopo circa 120 ore dall’inseminazione; gli embrioni, in questa fase, sono allo stadio di blastocisti, condizione caratterizzata dalla presenza di due tipi di cellule differenziate: le cellule del trofoblasto, che daranno origine alla placenta, e le cellule dell’embrioblasto, che daranno origine al feto. In genere, a questo stadio, viene effettuato l’embriotransfer e l’eventuale crioconservazione di embrioni sovrannumerari di buona qualità; si potrebbe anche eseguire la biopsia sugli embrioni per effettuare il test genetico preimpianto (PGT).
- giorno 6: controllo dopo circa 144 ore dall’inseminazione. In questa fase di sviluppo, tutti gli embrioni dovrebbero trovarsi allo stadio di blastocisti. Può essere, quindi, effettuato l’embriotransfer e/o la crioconservazione, se non sono stati eseguiti il giorno precedente.
Il 6° giorno dopo la fecondazione degli ovociti è possibile eseguire:
- la PGD/PGS, nel caso in cui si ritenga necessario effettuare lo studio genetico degli embrioni;
- l’embriotransfer (a meno che non sia stato fatto il quinto giorno);
il congelamento degli embrioni sovrannumerari di buona qualità.
Embriotransfer
L’embrione allo stadio di blastocisti (5°/6° giorno di sviluppo) viene trasferito nella cavità uterina della paziente tramite un particolare catetere sotto guida ecografica. Il trasferimento risulta veloce e indolore. Trascorse due settimane dal trasferimento, si effettua il dosaggio dell’ormone ß-HCG per conoscere l’esito del trattamento e, quindi, l’ottenuta gravidanza.
Cosa è la FIVET?
FIVET è l’acronimo di Fecondazione In Vitro con EmbrioTransfer: si tratta di una tecnica di PMA che consiste nella fecondazione dell’ovocita al di fuori del corpo della donna – con conseguente formazione dell’embrione – e successivo trasferimento in utero dello stesso.