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FIVET

Il trattamento FIVET (Fecondazione in Vitro ed Embrio-Transfer) inizia con la stimolazione ovarica. Prevede l’induzione farmacologica della crescita multipla follicolare e la maturazione di più ovociti.

Nell’intraprendere il percorso di fecondazione assistita il primo passo per la coppia è il colloquio preliminare seguito dalla consulenza psicologia. Questa fase preliminare mira a far emergere i fattori di infertilità e, dunque, a stabilire la conseguente diagnosi.
Seguirà la descrizione del percorso terapeutico idoneo alla coppia, la prescrizione di esami di approfondimento (se necessari) e quella dei farmaci.

Stimolazione ovarica

Lo sviluppo dei gameti femminili e maschili inizia nel periodo prenatale. Originariamente, la donna, ha una produzione di circa 2-3 milioni di ovociti primari. Di questi, circa 300.000 raggiungono la pubertà, e solo 450 ovociti vengono rilasciati durante l’ovulazione, nel periodo fertile della donna.

Normalmente, ogni mese, nelle ovaie si forma un certo numero di follicoli all’interno dei quali crescono gli ovociti. Di questi soltanto uno raggiungerà la maturazione, facendo, così, avvenire l’ovulazione.

Nelle tecniche di FIVET, le ovaie vengono indotte, attraverso una terapia ormonale, a produrre più follicoli. In questo modo si otterrà un maggior numero di ovociti. La donna viene sottoposta, quindi, a induzione multipla controllata dei follicoli mediante somministrazione giornaliera di gonadotropine.

Questa terapia ormonale non danneggia la riserva ovarica, ma blocca semplicemente la selezione del follicolo predominante.

Durante la stimolazione viene somministrato un farmaco che blocca l’aumento prematuro di LH e la conseguente ovulazione.

Numerosi sono i protocolli di stimolazione adottati dal Centro. Ognuno di questi, con diversi meccanismi d’azione, ha lo scopo di portare a maturazione un aumentato numero di follicoli, impedendone lo scoppio per essere poi prelevati con il pick-up ovocitario.
Ciascun protocollo viene scelto in base a fattori come:

  • riserva ovarica,
  • età e peso della donna,
  • tipo di risposta ovarica ad eventuali precedenti stimolazioni ormonali, etc.

Gli studi indicano che non vi sono , in genere, importanti effetti collaterali per la paziente.

La somministrazione del farmaco inizia a partire dal primo o dal secondo giorno del ciclo, con una durata media di 12-14 giorni. Oltre alle gonadotropine, è possibile impiegare farmaci agonisti o antagonisti del GnRH (gonadotropin realising hormon – ormone di rilascio delle gonadotropine). Questi impediscono il prematuro rilascio degli ovociti, favoriscono la loro maturazione e permettono di scegliere il momento più idoneo in cui effettuare il prelievo ovocitario (pick-up).

 La maturazione degli ovociti, viene indotta in seguito alla somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG), la quale deve essere somministrata circa 32-36 ore prima del pick-up ovocitario.
L’inizio, la durata e le modalità di stimolazione le decide il medico in base alla risposta individuale della paziente controllata mediante ecografia e dosaggi ormonali.
La risposta dell’organismo della donna alla stimolazione ovarica viene seguita dallo specialista in base al monitoraggio dei livelli ormonali nel sangue e di ecografie ripetute. La ragione principale di questi controlli è quella di indurre un’ottima risposta delle ovaie. In questo modo, da una parte si riuscirà ad ottenere un elevato numero di ovociti e, dall’altra parte, si potrà prevenire l’iperstimolazione.
La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS Ovarian Hyperstimulation Syndrome) si presenta con maggiore frequenza nelle donne di età inferiore ai 30 anni. Questa sindrome si presenta con:
  • dolore addominale,
  • ingrossamento significativo delle ovaie,
  • formazione di liquido nella cavità addominale.
    Le donne di età inferiore ai 30 anni sono più soggette all’iperstimolazione.

Oggi, l’OHSS è facilmente prevedibile e controllabile grazie a protocolli terapeutici adeguati ed al transfer differito in cicli naturali successivi.

Monitoraggio della stimolazione

Nel corso della terapia di stimolazione, vengono effettuati controlli ecografici e ormonali che permettono di valutare sia la crescita dei follicoli sia la dose giornaliera di gonadotropine da somministrare. La dose, infatti, può subire variazioni per prevenire effetti collaterali.

Il controllo della stimolazione avviene tramite:

  • ecografie (in genere quattro volte durante la stimolazione) per lo studio del numero e per la misurazione dei follicoli,
  • controllo dei livelli ormonali nel sangue (importante per il dosaggio dei farmaci).

Pick-up ovocitario

Quando i follicoli hanno raggiunto la dimensione idonea, la maturazione degli ovociti viene indotta con una iniezione di gonadotropina corionica umana (hCG). Entro 36 ore, da tale somministrazione, viene eseguito il prelievo ovocitario ecoguidato (pick-up), procedura di rapida esecuzione, effettuata in anestesia locale o generale. Sotto il controllo ecografico, un particolare ago, posizionato su una sonda ecoguidata, viene introdotto nel canale vaginale. Esso raggiungerà l’ovaio e vi aspirerà il liquido follicolare contenente gli ovociti. Il numero e la qualità degli ovociti verranno valutati nel laboratorio di embriologia subito dopo il pick-up. Dopo il prelievo, la paziente deve rimanere in osservazione per circa 2 ore.

 

Raccolta del liquido seminale

Lo stesso giorno del prelievo ovocitario, è necessario che il partner effettui una raccolta di liquido seminale, con 2-3 giorni di astinenza sessuale. La raccolta è preferibile effettuarla nella struttura al fine di mantenere inalterate le qualità del liquido. Questa potrebbe anche essere effettuata in altro luogo purché il campione venga raccolto in un contenitore sterile e  vengano rispettate tutte le condizioni per il trasporto. E’ possibile utilizzare spermatozoi precedentemente congelati (di un donatore, del proprio partner dopo TESE, o congelati prima di una terapia), che saranno scongelati lo stesso giorno del pick-up ovocitario. Il prelievo del liquido seminale può essere ottenuto chirurgicamente. Nel caso in cui vi sia un’interruzione tra epididimo ed uretra, si può ricorrere alle tecniche di PESA (aspirazione per via cutanea del tessuto testicolare), MESA (micro epididymal sperm aspiration).Oppure, gli spermatozoi possono essere ottenuti, anche,  mediante TESE (testicular sperm extraction).

Si ricorre a tale tecnica, se gli spermatozoi sono incapaci di raggiungere l’epididimo, azoospermia o in presenza di particolari infezione dell’apparato genitale. Il tessuto asportato viene poi trattato in laboratorio, recuperando spermatozoi vivi che verranno utilizzati per la fecondazione con la tecnica ICSI.
Se, invece, vengono utilizzati spermatozoi crioconservati (dopo una precedente TESE o prima di una terapia aggressiva, quale la radio o chemioterapia), essi verranno scongelati lo stesso giorno del pick-up ovocitario.

Inseminazione e fertilizzazione degli ovociti

La fase successiva alla raccolta degli ovociti è l’inseminazione e la fertilizzazione degli stessi. Preventivamente avviene la preparazione del liquido seminale e degli ovociti a cui segue la fecondazione con il metodo classico o con l’ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) / PICSI / IMSI.

In laboratorio la Fecondazione in Vitro può essere effettuata utilizzando due diverse tecniche: FIVET classica o ICSI. Un’analisi dettagliata della qualità di spermatozoi ci permette di scegliere il metodo ottimale per l’inseminazione degli ovociti.

La FIVET classica viene effettuata quando i parametri dello spermiogramma risultano normali. Con questa metodica, gli spermatozoi vengono concentrati e messi ad incubare con gli ovociti, nello stesso terreno di coltura. In questo modo, avverrà la cosiddetta auto-fecondazione in vitro.

ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)

Viene effettuata quando i parametri dello spermiogramma risultano alterati, cioè quando vi è un basso numero di spermatozoi, una bassa motilità e/o una morfologia non adeguata. Ed inoltre, se vi è un fattore di infertilità immunologico, dai pazienti i cui embrioni vanno esaminati con il metodo PCR/aCGH. La ICSI è una metodica di micromanipolazione durante la quale l’embriologo, per mezzo di una micropipetta, inietta lo spermatozoo direttamente nell’ovocita. L’intero processo viene effettuato utilizzando un micromanipolatore collegato ad un microscopio. Questo è uno strumento in grado di convertire i movimenti grossolani delle mani, in movimenti delicati e precisi in quanto è provvisto di un holding, in grado di mantenere fisso l’ovocita, e di una micropipetta che aspira lo spermatozoo e lo inietta nell’ovocita.

 

 Prima di effettuare il metodo ICSI è opportuno scegliere gli spermatozoi in base alla loro caratteristica funzionale con il metodo PICSI, MACS oppure tramite la loro combinazione, eventualmente sotto un ingrandimento notevole microscopico IMSI.

Coltivazione degli embrioni

Presso il nostro centro, gli embrioni vengono coltivati fino al 5°/6° giorno , fino lo stadio di blastocisti. La valutazione dello sviluppo embrionale nel nostro Centro viene effettuata attraverso sofisticate apparecchiature di ultima generazione (GERI).
La valutazione embrionale si basa sullo sviluppo morfologico, sul numero delle cellule e sulla frammentazione citoplasmatica dell’embrione.

  • Giorno 0: giorno in cui viene eseguito il pick-up ovocitario, la raccolta del liquido seminale e l’inseminazione degli ovociti.
  • Giorno 1: il primo giorno, precisamente dopo 16-18 ore dall’inseminazione, viene effettuato il controllo della fertilizzazione. Sono fertilizzati gli zigoti che presentano i due pronuclei, uno di origine materna e uno di origine paterna.
  • Giorno 3: controllo dopo circa 72 ore dall’inseminazione. Generalmente gli embrioni in questo stadio sono costituiti da un numero di cellule ≥ 7.
  • Giorno 5: controllo dopo circa 120 ore dall’inseminazione. Gli embrioni in questa fase sono allo stadio di blastocisti, condizione caratterizzata dalla presenza di due tipi di cellule differenziate. Le cellule del trofoblasto, che daranno origine alla placenta, e le cellule dell’embrioblasto, che daranno origine al feto. In genere a questo stadio viene effettuato l’embrio-transfer. Il 5° giorno dopo la fecondazione degli ovociti: l’esame PGD/PGS, embriotransfer, la possibilità di congelare gli embrioni di buona qualità.
  • Giorno 6: controllo dopo circa 144 ore dall’inseminazione. In questa fase di sviluppo, tutti gli embrioni dovrebbero trovarsi allo stadio di Blastocisti. In questo giorno può essere effettuato l’embriotransfer e/o la crioconservazione, se non sono stati eseguiti il giorno precedente.

Il 6° giorno dopo la fecondazione degli ovociti è possibile eseguire:

  • la PGD/PGS, nel caso in cui si ritenga necessario effettuare lo studio genetico degli embrioni;
  • l’embriotransfer (a meno che non sia stato fatto il quinto giorno);
  • il congelamento degli embrioni sovrannumerari di buona qualità.

Embriotransfer 

L’embrione allo stadio di blastocisti viene trasferito nella cavità uterina della paziente tramite un particolare catetere sotto guida ecografica. Il trasferimento risulta veloce e indolore. Trascorse due settimane dal trasferimento, si effettua il dosaggio del ß-HCG per conoscere l’esito del trattamento e, quindi, l’ottenuta gravidanza.