VALUTAZIONI ECOGRAFICHE DA ESEGUIRE PRIMA DELLA PMA: RISERVA OVARICA E  ALTRI ASPETTI

M.G.Vaticano, R.S.Tedesco, F.M.R.Pileio ,M.R.Ferraro

Gatjc, centro di PMA, Gioia Tauro (RC)

Oggi si assiste ad un continuo aumento delle coppie che ricorrono alla Procreazione Assistita al fine di ottenere una gravidanza. Ciò può dipendere da problematiche maschili o femminili oppure perché la ricerca della gravidanza è stata troppo a lungo rimandata fino a cadere in un periodo in cui l’efficienza del sistema riproduttivo femminile si riduce in modo significativo. La Procreazione Medicalmente Assistita è rappresentata da diverse tappe e richiede il ricorso alla fecondazione extracorporea per cui la donna deve sottoporsi a quella che viene definita stimolazione ovarica, mediante la somministrazione di farmaci che agiscono sulla crescita dei follicoli, nei quali sono contenuti gli ovociti, allo scopo di prelevarli e inseminarli con gli spermatozoi per formare gli embrioni che poi saranno trasferiti nella cavità uterina. Il naturale processo di invecchiamento dell’apparato riproduttivo è molto variabile da donna a donna. La diminuzione, nel tempo, del numero di follicoli, e, quindi, della qualità degli ovociti, comporta cambiamenti graduali nella ciclicità mestruale e nella fertilità (1). Quindi, prima che una coppia inizi un percorso di PMA è necessario che la donna sia sottoposta ad una serie di indagini per la valutazione della morfologia dell’utero e dei suoi annessi (ovaie, tube). Ciò può essere effettuato attraverso un controllo ecografico che permette di valutare la parte muscolare (porzione esterna) ed endometriale (porzione interna) dell’utero. La valutazione della parte muscolare dell’utero consente di rilevare la presenza di eventuali fibromiomi (neoformazioni muscolari provocate da un aumento del numero e del volume delle fibrocellule muscolari) e la loro localizzazione. I fibromiomi più importanti, che possono ostacolare l’impianto dell’embrione, sono quelli endocavitari  ed in questi casi è importante valutarne il rapporto con la cavità uterina. La valutazione dell’endometrio consente di determinarne la linearità, lo spessore, la presenza di sinechie (aderenze provocate da pregressi interventi endocavitari)  ed eventuali patologie polipo-endometriali. Quando la valutazione dell’endometrio fa sospettare la presenza di malformazioni può essere consigliata l’esecuzione dell’isteroscopia (tecnica più invasiva che consente di studiare in modo dettagliato la cavità uterina). Per quanto concerne le tube, l’ecografia pelvica permette di diagnosticare solo i fattori tubarici molto evidenti come ad esempio la presenza di sactosalpingi (dilatazioni delle tube). Qualora si dovesse valutare la pervietà tubarica è necessario ricorrere all’isterosalpingografia (esame invasivo che consiste nell’iniettare un liquido di contrasto attraverso il collo dell’utero e nell’effettuare delle radiografie in serie che consentono di vedere come il liquido passa attraverso la cavità uterina e attraverso le tube). E’ molto importante stabilire, ai fini della PMA, quale possa essere la risposta di una donna alla stimolazione ovarica e la terapia da seguire, quindi, è necessario che il clinico valuti quella che viene definita riserva ovarica della donna, ovvero la quantità e la qualità dei follicoli residui nelle ovaie in un dato momento. La misurazione della  riserva ovarica non solo permette di approssimare l’età della menopausa, età di passaggio dal periodo fertile a quello infertile, ma vede la sua maggior diffusione nella PMA, perchè consente di stabilire la capacità dell’ovaio di rispondere alla stimolazione e, quindi, il numero degli ovociti che verranno prelevati. Ciò ha lo scopo di predire la cosiddetta poor response (bassa risposta ovarica e quindi bassa prognosi riproduttiva) e la hyper response (elevata risposta ovarica, condizione di rischio per l’instaurarsi della sindrome da iperstimolazione ovarica), consentendo di adeguare i protocolli di stimolazione per ridurre l’incidenza della poor– e della hyper response. Tra i markers ecografici predittivi della riserva ovarica ritroviamo la conta dei follicoli antrali che permette di definire il numero totale di follicoli, con ipotetica capacità fecondante, con dimensioni comprese fra 2 e 5 mm o fra 2 e 10 mm (2). Questo è strettamente correlato anche alla tipologia delle ovaie in quanto si possono distinguere: ovaie oligofollicolari (presenza di pochi follicoli) la cui risposta alla stimolazione potrebbe essere scarsa; ovaie normofollicolari per cui ci si aspetta una risposta normale alla stimolazione con produzione di un buon numero di follicoli; ovaie multifollicolari che tendono a produrre un numero medio-alto di follicoli e ovaie micropolicistiche per cui si attende una eccessiva risposta alla stimolazione con produzione di un numero elevato di follicoli e conseguente rischio di iperstimolazione. Esistono anche dei markers ormonali che consentono di stabilire in qualche modo la riserva ovarica di una donna. Particolare rilevanza assumono il dosaggio dell’ormone follicolo stimolante (FSH) al 3° giorno del ciclo mestruale, il dosaggio dell’inibina B, che fornisce una misura diretta della riserva ovarica essendo prodotta principalmente dalla riserva dei follicoli antrali sensibili all’azione dell’FSH, e il dosaggio dell’ormone antimulleriano (AMH) i cui livelli sierici diminuiscono con l’aumentare dell’età e diventano non rilevabili vicino alla menopausa. E’ da sottolineare che l’ecografia non è in grado di valutare la qualità dei follicoli e pertanto non è in grado di distinguere i follicoli in crescita da quelli atresici, per questo motivo la stimolazione ovarica è l’unico metodo che consente di quantificare la riserva di follicoli che sono sensibili all’azione dell’ FSH esogeno (gonadotropina impiegata per la stimolazione). La conta dei follicoli antrali è sicuramente uno dei markers di riserva ovarica più impiegati nella pratica clinica in tutti i centri per la PMA.

BIBLIOGRAFIA

(1) Soules MR, Sherman S, Parrott E, Rebar R, Santoro N, Utian W, Woods N. Executive summary: Stages of Reproductive Aging workshop (STRAW). Fertil Steril. 2001; 76:874-8

(2) Gougeon A. regulation of ovarian follicular developmentin primates:facts and hypotheses. Endocr Rev.1996; 17:121-55)